Ich habe die Breaking Bad-Episode noch nicht gesehen, aber meiner Erfahrung nach dehnen luftfahrtbezogene Szenen in Filmen und Serien die Realität normalerweise über den Bruchpunkt hinaus.
Es ist jedoch möglich, dass ein einzelner Fehler einen Unfall verursachen kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass dies geschieht, ist jedoch äußerst gering.
Typischerweise gibt es im System (1) sup> eine Reihe von Sicherheitsbarrieren (auch als Verteidigungsschichten bezeichnet), die jeden einzelnen Fehler verhindern von der Entwicklung zu einer Kollision. Es besteht jedoch eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass jede Barriere das Problem nicht erfasst (z. B. weil sie nicht perfekt ist oder sich im Wartungs- / Ausfallzustand befindet), sodass ein Absturz möglicherweise auf einen einzelnen Fehler zurückzuführen ist.
Dies wird oft als Schweizer Käsemodell bezeichnet (ursprünglich von Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)
Wenn ein Unfall passiert, ist manchmal der Satz "alle Löcher im Schweizer Käse aufgereiht" zu hören, und Sie wissen jetzt warum.
Während das erste Loch möglicherweise der Fehler eines Controllers ist, sind die anderen Löcher möglicherweise keine Fehler, aber sicherlich seltene Umstände und Fehler im System. Die Unfalluntersuchung konzentriert sich auf die Identifizierung dieser Faktoren.
Bei dem von Portree Kid erwähnten Überlingen-Unfall wurden zwei unmittelbare Ursachen identifiziert: (2) sup>:
- Die bevorstehende Verletzung der Trennung wurde von ATC nicht rechtzeitig bemerkt. Die Anweisung für den Abstieg der TU154M wurde zu einem Zeitpunkt erteilt, als die vorgeschriebene Trennung zur B757-200 nicht mehr gewährleistet werden konnte.
- Die Besatzung der TU154M folgte der Anweisung des ATC zum Abstieg und setzte dies sogar fort nachdem TCAS ihnen geraten hatte zu klettern. Dieses Manöver wurde im Gegensatz zur generierten TCAS RA durchgeführt.
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Die erste Ursache kann vom Controller als Fehler angesehen werden, dieser Fehler konnte jedoch nur aufgrund einer Reihe von Fehlern auftreten beitragende Faktoren (systemische Ursachen):
- Das Management und die Qualitätssicherung des Flugsicherungsunternehmens stellten nicht sicher, dass während der Nacht alle offenen Arbeitsplätze kontinuierlich von Fluglotsen besetzt waren.
- Das Management und die Qualitätssicherung des Flugsicherungsunternehmens tolerierten dies jahrelang In Zeiten mit geringem Verkehrsfluss in der Nacht arbeitete nur ein Controller und der andere zog sich zurück, um sich auszuruhen.
Zusätzlich zu den oben genannten Funktionen das STCA-System (Short Term Conflict Alerting) hat dem Fluglotsen aufgrund von Wartungsarbeiten keine Konflikte angezeigt (im Bericht nicht als Ursache aufgeführt, aber im Text erörtert).
Die zweite Ursache ist kein Fehler der Besatzung der TU154M. aber ein latenter Fehler in der Art und Weise, wie ACAS / TCAS II eingeführt wurde. Niemals hat jemand eine Anleitung gegeben, was zu tun ist, wenn der Controller und das TCAS widersprüchliche Anweisungen geben.
Im Bericht wird dies als systemische Ursache identifiziert:
- Die Integration von ACAS / TCAS II in die Systemluftfahrt war unzureichend und entsprach nicht allen Punkte mit der Systemphilosophie. Die von der ICAO veröffentlichten Vorschriften zu ACAS / TCAS und damit die Vorschriften der nationalen Luftfahrtbehörden sowie die Betriebs- und Verfahrensanweisungen des TCAS-Herstellers und der Betreiber waren nicht standardisiert, unvollständig und teilweise widersprüchlich.
Während der Unfall durch einen einzelnen Fehler des Controllers verursacht wurde, gab es auch viele Fehler im System, die es dem Fehler ermöglichten, sich zu einem Unfall zu entwickeln.
(1) sup> Mit system meine ich das Flugsystem als Ganzes, nicht nur die Flugsicherungssysteme (Computer).
(2) sup> Unfallbericht über Überlingen