Frage:
Kann ein Fehler eines einzelnen Fluglotsen eine Kollision zwischen Flugzeugen verursachen?
Salvador Dali
2014-07-07 09:47:37 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Ich schaue mir Staffel 2, Episode 13 von Breaking Bad an und in der Episode wird Folgendes gezeigt:

ein Fluglotse, der vom Tod seiner Tochter verstört ist, verursacht Eine Kollision in der Luft, die dazu führt, dass Trümmer und menschliche Überreste auf die Residenz der Weißen sowie auf den Rest von Albuquerque regnen.

Es ist ganz am Ende der Episode und es sieht so aus als hätte er nichts Böses getan, nur vergessen, etwas zu erzählen. Für mich klingt das wirklich überraschend, dass ein einzelner menschlicher Fehler einen solchen Schaden verursachen kann.

Als Programmierer weiß ich, dass die meisten Szenen über Computer, die in den Filmen dargestellt werden, völliger Unsinn sind. Ist das ein ähnlicher Unsinn über die Luftfahrt oder ist das wirklich möglich?

Sieht aus wie ja --- http://www.youtube.com/watch?v=AZIf_ivdMes
und auch vor Ort - http://www.youtube.com/watch?v=LepaN0QI-Bs
Ich gehe davon aus, dass Ihnen das Buch [_Fate is the Hunter_] (http://www.amazon.com/FATE-HUNTER-Ernest-K-Gann/dp/0671636030/ref=sr_1_1?s=books&ie=UTF8&qid=1406690244&sr=) gefallen wird 1-1 & keywords = Schicksal + ist + Jäger)
Fünf antworten:
DeltaLima
2014-07-07 17:26:44 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Ich habe die Breaking Bad-Episode noch nicht gesehen, aber meiner Erfahrung nach dehnen luftfahrtbezogene Szenen in Filmen und Serien die Realität normalerweise über den Bruchpunkt hinaus.

Es ist jedoch möglich, dass ein einzelner Fehler einen Unfall verursachen kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass dies geschieht, ist jedoch äußerst gering.

Typischerweise gibt es im System (1) sup> eine Reihe von Sicherheitsbarrieren (auch als Verteidigungsschichten bezeichnet), die jeden einzelnen Fehler verhindern von der Entwicklung zu einer Kollision. Es besteht jedoch eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass jede Barriere das Problem nicht erfasst (z. B. weil sie nicht perfekt ist oder sich im Wartungs- / Ausfallzustand befindet), sodass ein Absturz möglicherweise auf einen einzelnen Fehler zurückzuführen ist.

Dies wird oft als Schweizer Käsemodell bezeichnet (ursprünglich von Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)

Swiss cheese model illustrated

Wenn ein Unfall passiert, ist manchmal der Satz "alle Löcher im Schweizer Käse aufgereiht" zu hören, und Sie wissen jetzt warum.

Während das erste Loch möglicherweise der Fehler eines Controllers ist, sind die anderen Löcher möglicherweise keine Fehler, aber sicherlich seltene Umstände und Fehler im System. Die Unfalluntersuchung konzentriert sich auf die Identifizierung dieser Faktoren.

Bei dem von Portree Kid erwähnten Überlingen-Unfall wurden zwei unmittelbare Ursachen identifiziert: (2) sup>:

  1. Die bevorstehende Verletzung der Trennung wurde von ATC nicht rechtzeitig bemerkt. Die Anweisung für den Abstieg der TU154M wurde zu einem Zeitpunkt erteilt, als die vorgeschriebene Trennung zur B757-200 nicht mehr gewährleistet werden konnte.
  2. Die Besatzung der TU154M folgte der Anweisung des ATC zum Abstieg und setzte dies sogar fort nachdem TCAS ihnen geraten hatte zu klettern. Dieses Manöver wurde im Gegensatz zur generierten TCAS RA durchgeführt.
  3. ol>

Die erste Ursache kann vom Controller als Fehler angesehen werden, dieser Fehler konnte jedoch nur aufgrund einer Reihe von Fehlern auftreten beitragende Faktoren (systemische Ursachen):

  • Das Management und die Qualitätssicherung des Flugsicherungsunternehmens stellten nicht sicher, dass während der Nacht alle offenen Arbeitsplätze kontinuierlich von Fluglotsen besetzt waren.
  • Das Management und die Qualitätssicherung des Flugsicherungsunternehmens tolerierten dies jahrelang In Zeiten mit geringem Verkehrsfluss in der Nacht arbeitete nur ein Controller und der andere zog sich zurück, um sich auszuruhen.

Zusätzlich zu den oben genannten Funktionen das STCA-System (Short Term Conflict Alerting) hat dem Fluglotsen aufgrund von Wartungsarbeiten keine Konflikte angezeigt (im Bericht nicht als Ursache aufgeführt, aber im Text erörtert).

Die zweite Ursache ist kein Fehler der Besatzung der TU154M. aber ein latenter Fehler in der Art und Weise, wie ACAS / TCAS II eingeführt wurde. Niemals hat jemand eine Anleitung gegeben, was zu tun ist, wenn der Controller und das TCAS widersprüchliche Anweisungen geben.

Im Bericht wird dies als systemische Ursache identifiziert:

  • Die Integration von ACAS / TCAS II in die Systemluftfahrt war unzureichend und entsprach nicht allen Punkte mit der Systemphilosophie. Die von der ICAO veröffentlichten Vorschriften zu ACAS / TCAS und damit die Vorschriften der nationalen Luftfahrtbehörden sowie die Betriebs- und Verfahrensanweisungen des TCAS-Herstellers und der Betreiber waren nicht standardisiert, unvollständig und teilweise widersprüchlich.

Während der Unfall durch einen einzelnen Fehler des Controllers verursacht wurde, gab es auch viele Fehler im System, die es dem Fehler ermöglichten, sich zu einem Unfall zu entwickeln.

(1) sup> Mit system meine ich das Flugsystem als Ganzes, nicht nur die Flugsicherungssysteme (Computer).

(2) sup> Unfallbericht über Überlingen

Ein weiterer Fall einer Kette von Fehlern. Katastrophe bei der Clapham Railway http://www.railwaysarchive.co.uk/docsummary.php?docID=36
"Niemals hat jemand eine Anleitung gegeben, was zu tun ist, wenn der Fluglotse und das TCAS widersprüchliche Anweisungen geben." Europäer (und die meisten außerhalb Russlands) waren und sollen in solchen Fällen dem TCAS folgen. Die russischen Vorschriften sollten die Entscheidung dem Piloten überlassen. die typisch sklavisch (dies war kurz nach der Sowjetzeit) befolgten Anweisungen fast ohne nachzudenken.
Ich habe noch nichts von dem Schweizer Käsemodell gehört (das es recht gut beschreibt), aber die Unfallkette ist eine sehr verbreitete Art, dasselbe zu beschreiben. Brechen Sie ein Glied in der Ereigniskette, die zu einem Unfall geführt hat, und Sie verhindern dies insgesamt.
@jwenting Haben Sie eine Referenz dafür? Vor 2004 wurde in den ICAO-Anforderungen der Fall von TCAS im Widerspruch zu ATC nicht behandelt. Tatsächlich befassen sich 6 der 19 Empfehlungen aus der Untersuchung mit der Einheitlichkeit und Qualität der weltweiten Verwendung von TCAS. Beachten Sie auch, dass ein Jahr vor dem Absturz in Uberlingen im Jahr 2001 in Japan ein Beinaheunfall passierte, der auch widersprüchliche Anweisungen zwischen TCAS und ATC beinhaltete. Beide beteiligten Flugzeuge waren Japaner.
GdD
2014-07-07 11:56:47 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Wenn man dies als absichtliche Handlung betrachtet, ist es wirklich möglich, aber es würde immer noch das Element des Zufalls nutzen, damit es funktioniert. Es gibt eine Technologie, die ein solches Ereignis verhindert:

  • ATC-Software. Das Bild, das ATC sieht, ist computergeneriert mit vielen zusätzlichen Informationen und sucht nach möglichen Kollisionen und Warnungen für diese. Ich glaube, das US-System sendet sowohl akustische als auch visuelle Hinweise, die als "Deals" bezeichnet werden.
  • Verkehrsflugzeuge ab einer bestimmten Größe sind fast immer mit TCAS (Traffic Collision Avoidance System) ausgestattet, das Piloten vor möglichen Kollisionen warnt und sie informiert klettern oder absteigen
  • Das menschliche Auge: Piloten schauen oft nach draußen und können einen potenziellen Konflikt erkennen.

Ein Controller, der eine Kollision verursachen möchte, könnte also zwei Flugzeuge ohne setzen TCAS auf einem Kollisionskurs bei schlechtem Wetter oder im Dunkeln, ignorieren Sie dann automatisierte Konfliktmeldungen und verursachen Sie eine sehr gefährliche Situation. Das garantiert keine Kollision, da dort oben viel Luftraum ist, so dass der Controller all diese fleißige Arbeit erledigen und nur einen "Beinahe-Miss" bekommen könnte.

Bei Unfällen haben Steuerungsfehler in der Vergangenheit zu Kollisionen geführt. Es ist normalerweise eher eine Kaskade von Fehlern als ein einzelner Fehler.

Bei Reisegeschwindigkeiten hilft es nicht viel, aus dem Fenster zu schauen. Piloten können weder nach oben noch nach unten sehen, und Frontalkollisionen treten zu schnell auf, als dass die Besatzung reagieren könnte.
@Paul, frontal sind eine Sache, aber Kollisionen in Verkehrsflugzeugen wurden von aufmerksamen Piloten oft vermieden, wenn sie sich in einem Winkel näherten. Außerdem dauert es nur wenige Meter, um eine Kollision zu vermeiden. Sehen und Vermeiden ist immer noch ein wichtiger Prozess, egal wie viel Technologie es gibt.
@paul das ist nicht wirklich wahr. Viele Cockpits haben ein großartiges Sichtfeld, obwohl es problematisch sein kann, direkt nach unten oder oben + nach hinten zu sehen. In der Höhe kann die Sicht enorm sein und manchmal sieht man Flugzeuge in einiger Entfernung. Natürlich hilft es, wenn die Sonne vom anderen Flugzeug reflektiert wird oder dieses Flugzeug einen Kondensstreifen aussät. Das gibt anständige Zeit zum Reagieren und selbst wenn Sie nicht sehen können, wie Sie das TCAS hören, das ausreichend vor einem möglichen Konflikt (TA) warnt, bevor Sie einen direkten Befehl erteilen, der eine sofortige Reaktion erfordert (RA).
@casey: Ich stimme zu, dass das Sichtfeld normalerweise gut ist, aber: In [PSA 182] (http://en.wikipedia.org/wiki/PSA_Flight_182) wahrscheinlich die Piloten (gemäß dem Dokumentarfilm; nicht sicher, ob die WP-Seite es erwähnt) reduzierten ihr Sichtfeld, indem sie ihre Sitze nicht richtig einstellten, und [GLO 1907] (http://en.wikipedia.org/wiki/Gol_Transportes_A%C3%A9reos_Flight_1907) bemerkten sich bei Frontalkollisionen bei guter Sicht nicht.
Wenn ich mich richtig erinnere, dass ein "Deal" ein Betriebsfehler ist, wird das, was jeden auf einen bevorstehenden "Deal" aufmerksam macht, "Schnatz" genannt :)
@JanHudec: Und [1965] (https://en.wikipedia.org/wiki/1965_Carmel_mid-air_collision), sehen und vermeiden Sie tatsächlich einen MAC (die beiden Flugzeuge flogen direkt über einem geneigten Wolkendeck, was dazu führte) dem Piloten eines Flugzeugs erscheinen, dass sie sich auf einem Kollisionskurs befanden, obwohl dies tatsächlich nicht der Fall war, was ihn veranlasste, Ausweichversuche zu unternehmen, die die beiden Flugzeuge auf einen tatsächlichen Kollisionskurs brachten); Zum Glück haben die meisten Beteiligten die Erfahrung überlebt.
Portree Kid
2014-07-07 12:53:17 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Es ist nicht nur möglich, sondern tatsächlich über Süddeutschland.
Aufgrund der Ruhe eines anderen Controllers beobachtete ein Controller zwei Workstations. Kurz vor dem Absturz wurde er sich der Situation bewusst und forderte ein Flugzeug auf abzusteigen. Leider warnte TCAS auch das andere Flugzeug vor dem Abstieg. Das erste Flugzeug ignorierte die TCAS-Anweisung zum Klettern und beide Flugzeuge kollidierten und töteten 71 Menschen. Der Controller wurde später von einem trauernden Verwandten ermordet.

"Der Controller wurde später von einem trauernden Verwandten ermordet." - Wow, das ist durcheinander.
Der Absturz wurde nicht von ihm verursacht, sondern von einer Vielzahl von Interaktionsfehlern in Verfahren und Ausrüstung. Der einzige offensichtliche Fehler, den er machte (und der unter Druck stand), bestand darin, dem russischen Flugzeug mitzuteilen, dass das andere Flugzeug von rechts kam, obwohl es tatsächlich von links kam, aber zu diesem Zeitpunkt war es sowieso zu spät. Der Hauptgrund für den Unfall war das Versäumnis der Russen, die internationalen Verfahren für den Umgang mit TCAS-Warnungen einzuhalten.
@jwenting war natürlich nicht der einzige Faktor und es war eine Reihe von Ereignissen, die dazu führten. Deshalb ist es so wichtig, Verfahren zu haben und diese zu befolgen. So überschreibt TCAS ATC. Das heißt, ich kann nicht akzeptieren, dass er getötet wird!
@PortreeKid natürlich nicht, ihn zu töten war kaltblütiger Mord, ihn für diesen Mord zu ehren zeigt nur, wie kriminell das ganze Land ist. Ich denke, eines der Ergebnisse der Untersuchung war eine Änderung der russischen Verfahren, um die TCAS-Behandlung an den Rest der Welt anzupassen. Genau wie das Ergebnis von Teneriffa war es, weltweit gängige Redewendungen und Verfahren für den Start und Start von Start- und Landebahnen einzuführen.
@jwenting: Der Faktor war, dass die Verfahren zu diesem Zeitpunkt noch nicht festgelegt waren. Der Untersuchungsbericht listet dies nicht als Fehler der Tu154-Besatzung auf, sondern als Fehlen einer solchen Regel. Die Einführung dieser Regel ist natürlich eine Empfehlung im Bericht und sie wurde eingeführt. Bei jedem neuen Unfall wäre der Pilot schuld, wenn er TCAS nicht befolgt.
@JanHudec Die Besatzung der Tu handelte entsprechend ihrer Ausbildung und kann daher nicht schuld sein, obwohl ihre Aktion ihr Flugzeug in die DHL flog. Ja, ihr Verfahren war falsch, aber es war ohne eigenes Verschulden falsch (obwohl sie vielleicht hätten wissen können / sollen, dass es außerhalb Russlands die Norm ist, TCAS zu befolgen, falls es nicht den ATC-Anweisungen entspricht, aber das ist Spekulation). .
JAL
2014-07-30 04:48:05 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Dieser geht einen Weg zurück, aber ja. (Anfang der 70er Jahre) Center teilte einen Flug von 4 F-4 in 2 Flüge von 2 über Florida auf und stapelte sie über einem Navaid im Warteschleifenmuster. Der Controller verwirrte die Rufzeichen und entschied den oberen Flug von 2 durch die 2, die tausend Fuß unter sich hielt. Ein F-4 verlor den vertikalen Stabilisator, beide Piloten landeten sicher nach einem Nylonabwurf. Die andere F-4 in der Luft verlor 6 Fuß Flügel und landete sicher im Anflugkabel BAK-9.

JerryKur
2014-07-31 00:05:56 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Sicher. Ich habe eine falsche Flugrichtung erhalten, die tragisch gewesen sein könnte (in den Berg oder in ein anderes Flugzeug fliegen). Genau wie Piloten können Controller das Situationsbewusstsein verlieren. Besonders angesichts ihrer Zeitpläne, in denen sie eine verrückte Schicht mit minimaler Ruhe- / Schlafzeit arbeiten.



Diese Fragen und Antworten wurden automatisch aus der englischen Sprache übersetzt.Der ursprüngliche Inhalt ist auf stackexchange verfügbar. Wir danken ihm für die cc by-sa 3.0-Lizenz, unter der er vertrieben wird.
Loading...